Antes de falarmos em convergência, é importante perceber como funcionam os nossos olhos, ou seja no que consiste a visão binocular.

No que consiste a Visão Binocular?

A visão binocular é conseguida através do trabalho conjunto de ambos os olhos, com o objetivo de unir as imagens captadas por cada olho numa imagem única, ocorrendo assim a fusão.

No entanto, para que ocorra este fenómeno é necessário que:

•  ambos os olhos estejam devidamente alinhados num determinado ponto de fixação (fixação bifoveal), 
• as imagens fixadas sejam semelhantes em tamanho, nítidez e brilho. 

Os movimentos de correção que os nossos olhos realizam e que permitem manter a fixação bifoveal, designam-se por movimentos de vergência fusional. A convergência é o movimento de vergência mais forte e produz-se, por exemplo, quando um objeto se aproxima do nosso rosto. Outros movimentos de vergência são a divergência e a vergência vertical. (Martín & Vecilla, 2011)

Quando os eixos visuais apresentam um desalinhamento (desvio ocular) ou se uma das imagens é mais desfocada relativamente à outra, as imagens de cada olho serão distintas não ocorrendo, portanto, fusão. Nestes casos pode ocorrer:

• Confusão: quando imagens distintas estimulam áreas correspondentes (ambas as fóveas) e consequentemente são vistas com a mesma direção visual e sobrepostas.
• Diplopia (visão dupla): quando objetos idênticos (ponto de fixação) são visualizados em áreas retinianas díspares (fóvea de um olho e retina periférica do outro) e consequentemente são visualizadas em direções visuais distintas.   

Para evitar estes fenómenos, o cérebro elege a imagem de um dos olhos, geralmente a mais nítida, inibindo corticalmente a outra – fenómeno designado por supressão. Pelo que nem todos os casos de heteroforias (desvios latentes) descompensadas, têm queixas de diplopia. 

Desta forma, para que exista visão binocular, as vergências deverão compensar a heteroforia, com o objetivo de alcançar uma visão binocular única e evitar a diplopia. (Sanchez et al, 2020)

Onde entra a Insuficiência de Convergência?

A insuficiência de convergência (IC) consiste numa disfunção da visão binocular não estrábica que compromete o desempenho visual dos indivíduos, causando dificuldade em atividades relacionadas com a visão ao perto. (Sanchéz et al, 2020)

É caraterizada pela incapacidade de obter e/ou manter uma determinada convergência sem esforço. Ou seja, muitos casos não conseguem manter o alinhamento visual adequado quando fixam imagens próximas, porque um dos olhos diverge, causando visão dupla.

Queixas frequentes: 

• dores de cabeça, 
• visão turva, 
• perda frequente na leitura, 
• diplopia, 
• cansaço, 
• perda de concentração, 
• sonolência, entre outros. 

No entanto, também podem existir casos de IC assintomáticos, devido ao mecanismo da supressão: o olho desviado é inibido corticalmente, não existindo queixas de visão dupla.

Qual o tratamento?

A primeira opção terapêutica (antes de iniciar qualquer tratamento) é a correção de qualquer erro refrativo significativo ou pequeno, devendo ser dado um tempo de adaptação à correção refrativa (cerca de um mês) e apenas após, avaliar os sintomas e a necessidade de tratamento.

Sabemos que muitas vezes, o tratamento com pencil push-up em casa, é frequentemente recomendando para tratar a IC. Mas na verdade, já existe evidência científica que nos indica que este tipo de exercício não é eficaz, uma vez que não elimina os sintomas.
E não apenas na teoria, mas na prática também, pois chegam-me inúmeros pacientes aos quais foi prescrita a realização deste exercício como "tratamento",  que cessam por ausência de resultados e melhoria.

Este exercício tem diversas falhas, o que justifica o motivo pelo qual um estudo realizado pelo grupo CITT, conclui que o  home-based pencil push-up, não era mais eficaz do que a terapia com placebo. Nestes estudos clínicos, ficou comprovado que o tratamento da IC com pencil psuh-up não melhora significativamente os sintomas (através da aplicação do questionário CISS), o ponto próximo de convergência ou a amplitude de convergência.

Qual o melhor tratamento então?

De acordo com uma meta-análise realizada por Scheiman et al., o tratamento mais eficaz para a IC consiste na terapia visual acomodativa/vergencial realizada em gabinete, acompanhada por um profissional de saúde da visão qualificado, com exercícios de reforço realizados pelo paciente em casa.

Porque apenas um plano terapêutico consegue tratar uma disfunção pela raiz, equilibrando o sistema visual e eliminando todos os sintomas associados.

Um plano de terapia visual para a IC, de acordo com Scheiman e Wick (2015), requer entre 12 a 24 sessões (em gabinete), com periodicidade semanal ou quinzenal, porém este número irá depender do grau de severidade apresentada pelo indivíduo com IC, da idade do mesmo, da motivação e do cumprimento dos procedimentos da terapia visual em casa.

Terminado o plano de terapia visual, é aconselhado um treino de manutenção em casa durante um certo período de tempo assim como monitorizações mensais e posteriormente anuais.

Em suma:

A IC consiste numa disfunção da visão binocular, que causa diversos sintomas relacionados com a visão ao perto (ler, escrever...).

Dada a relação da convergência com outras capacidades como a acomodação (focagem) - pois sempre que  fixamos um objeto em visão próxima, para além de convergirmos de forma a obter uma visão única, também acomodamos com o objetivo de ver nítido - é de suma importância a realização de uma avaliação visual completa.  Uma avaliação que contemple a acomodação, visão binocular, movimentos oculares e suas interações.

Pois, apenas uma avaliação visual completa e despiste da necessidade de usar óculos, torna possível o aconselhamento da melhor opção terapêutica e a elaboração do plano de terapia visual adequado para cada caso.

Referências bibliográficas:

• Martín,R. Vecilla,G. (2011). Manual de Optometria. Edit Med Panamericana
• Sánchez-González MC, Sánchez-González JM, De-Hita-Cantalejo C, Vega-Holm M, Jiménez-Rejano JJ, Gutiérrez-Sánchez E. The Effect of Age on Binocular Vision Normative Values. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2020 Nov 1;57(6):363-371. doi: 10.3928/01913913-20200622-01. PMID: 33211893.
• CITT-ART Investigator Group; Scheiman M, Mitchell GL, Cotter SA, Kulp M, Chase C, Borsting E, Arnold E, Denton C, Hertle R. Convergence Insufficiency Treatment Trial - Attention and Reading Trial (CITT-ART): Design and Methods. Vis Dev Rehabil. 2015 Oct;1(3):214-228. 
• Scheiman, M, Wick, B (2015). Clinical management of binocular vision: Heterophorie, Accommodative and eye movement disorders. (4ª Ed)

• Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, Lawrenson JG, Wang L, Li T. Interventions for convergence insufficiency: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec 2;12(12):CD006768.